近日,一場反保險詐騙犯罪專項行動交流會商會議在湖北省保險行業協會同一樓層的反保險欺詐工作站如火如荼地開展。湖北金融監管局、湖北省公安廳經偵總隊、武漢市公安局經偵支隊、湖北省保險行業協會、涉案保險公司等單位相關負責人,就商業醫療險騙保線索、某意外險事故案件風險信息等進行溝通研判。

搭建平臺實現聯動打擊

“李某某理賠資料中初診與復檢結果不一致,疑點很多……”會上,湖北省保險行業協會組織各家涉案保險公司介紹調查資料和疑點信息,公安部門、監管部門針對涉案保險公司收集的疑點信息提出針對性補充完善意見,對討論符合案件移送條件的疑點線索達成移送意見。

《中國銀行保險報》記者了解到,為了更有效打擊保險欺詐行為,湖北金融監管局聯合多方力量于6月7日正式揭牌成立了湖北省保險業反保險欺詐工作站。該工作站采用“實體化運行、大數據賦能、內外多方聯動”的工作機制,逐步形成了保險業與公安經偵部門之間線索移送、案件辦理、數據共享、案情通報、調研培訓等協同打防并舉的工作局面,有效提升了欺詐案件的分析能力和打擊水平。

湖北省保險業反保險欺詐工作站自掛牌成立以來,已收集行業風險線索近30起,召開多次線索交流會商會議,經會商向公安部門移送線索10余起。

為了防患于未然,減輕生病就醫時的經濟壓力,很多人會購買重疾險、商業醫療險。然而一些不法分子卻把其當成了生財之道。

某保險公司在重大疾病理賠審核及調查中發現,何某某在投保前兩周的體檢中,檢查發現存在甲狀腺結節,且惡性結節風險較大。但其在投保時未如實告知上述信息。調查員向其問體檢情況時,何某某依舊聲稱其投保前甲狀腺檢查正常,隱瞞甲狀腺檢查異常結果。后向同業排查了解到,何某某體檢后,在各保險公司先后投保20多份保單,重疾險保額達到600多萬元。后保險公司向警方報案。

互聯網保險為客戶帶來投保便捷的同時,也出現不法分子利用互聯網平臺和電子渠道進行不實申報、偽造文件等保險欺詐行為。某公司在理賠審核中發現客戶王某某存在虛構保險事故的情況。經過公安機關的進一步偵查還發現王某某、鄭某、李某某、慕某等人,通過網絡渠道先后在18家保險公司投保人身意外傷害保險。后通過虛構或夸大病情,以不實材料作為理賠依據,騙取保險公司理賠款。

湖北省保險行業協會相關負責人告訴記者,上述騙保案例在人身險領域時有發生,近年來呈傳播擴大態勢,擾亂了保險業的管理秩序,影響了保險制度的公平性,損害了廣大參保群眾的切身利益,社會影響惡劣。

構建長效欺詐風險防控體系

為了打擊保險詐騙行為,多家人身險公司也在積極行動。

中國人壽湖北省分公司對近3年發生的疑似欺詐案件進行了深入分析研判。從欺詐類型來看,主要表現為故意不履行如實告知義務,案件量占比最高,約80%,該類案件涉及的險種多為短期健康險及重疾險;編造不實事故原因,占比約12%,該類案件涉及的險種均為意外險。

“針對這一現狀,我們在事前預警、事中監控、事后處置三個關鍵環節中,深度融入大數據、人工智能等前沿技術,搭建全方位、立體化的醫療欺詐風險防控體系,形成一套全流程閉環打擊模式。”中國人壽湖北省分公司相關負責人表示。

平安人壽湖北分公司也在積極構建長效欺詐風險防控體系。該公司相關負責人介紹,公司整合資源打造兩核智能風險管理系統——天鷹智能風控系統,依托大數據、模型等科技手段,集內部管理與監管要求于一體,打造具有風險識別、衡量、控制、回顧功能的閉環式智能化風險管理系統。動態監控公司欺詐風險、提升業務效率、提升客戶服務感受,優化公司風險管理水平。

泰康人壽湖北分公司高度重視,統籌部署,成立由分管領導為組長的活動工作小組,制定活動方案,細化工作措施,明確職責分工,加強組織動員,認真開展好“保險欺詐犯罪專項打擊”活動。

“7至10月,我們組織全公司內勤人員統一線上學習‘反保險欺詐管理辦法解讀’課程,并線上考試。”泰康人壽湖北分公司相關負責人介紹。

展望未來,上述湖北省保險行業協會相關負責人表示,下一步將充分發揮協會紐帶作用,加強行業與公安司法等部門的協作聯動,防范化解保險欺詐風險,配合打擊保險領域犯罪行為。通過常態化的社會公眾反保險欺詐知識、典型案例宣傳,增強社會公眾防范風險意識,積極參與相關行動,切實維護保險消費者的合法權益,為湖北保險業高質量發展保駕護航,為構建誠信、健康、穩定的保險市場環境貢獻力量。

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